하지정맥류 수술 비용과 실손보험 청구 — 병원에 가기 전에 알아둘 것

국민건강보험공단 건강보험 웹진(2023년 11월호)은 하지정맥류 치료를 건강보험이 적용되는 수술과 적용되지 않는 시술로 나눠 설명합니다. 공단 자료에 따르면 건강보험 적용 수술은 작은 상처가 남는 정맥류 발거술이고, 레이저·고주파 소작술, 베나실 폐쇄술 등은 건강보험 적용을 받을 수 없어 개인 실손의료보험을 이용해야 한다고 안내합니다.

비급여 시술의 가격은 병원이 정합니다. 그래서 같은 이름의 시술이라도 병원마다 금액이 다르고, 검사비·마취·압박스타킹·재진 비용이 포함되는지도 다릅니다. 비급여 항목의 가격은 국민건강보험 비급여 정보 포털에서 기관별로 공개된 금액을 미리 볼 수 있습니다.

공단 자료가 적은 급여 인정 조건은 두 가지입니다. 하나는 부종·저림·당김·경련·중압감 같은 증상으로 일상생활에 지장이 있을 것, 다른 하나는 혈관초음파 검사에서 판막 기능 이상에 따른 역류 소견이 관찰될 것입니다. 같은 자료는 역류 없이 체형 때문에 혈관이 비쳐 보이는 단순 혈관 돌출에는 건강보험이 적용되지 않는다고 구분합니다.

• 증상이 언제부터, 하루 중 언제 심한지 — 문진 때 그대로 말할 수 있게 메모해 두면 됩니다.
• 초음파 결과지에 역류 부위와 시간이 적혀 있는지 — 이 기록이 급여·실손 판단의 근거가 됩니다.
• 어느 수술이 급여로 인정되는지는 병원 접수·수납에서 항목별로 확인합니다.

실손의료보험은 한때 건강보험 요양급여 대상이 아닌 수술을 외모개선 목적으로 보는 단서를 두어 레이저·고주파 수술이 보장에서 빠지는 일이 있었습니다. 보도에 따르면 금융감독원은 2016년 말 보험업감독업무시행세칙을 개정해 이 단서를 삭제했고, 2017년부터는 건강보험 급여 대상이 아닌 수술도 치료 목적이면 보상할 수 있게 됐습니다.

같은 보도가 전한 치료 목적 요건은 두 가지를 모두 충족해야 합니다. ① 다리정맥류가 생긴 부위에 그로 인한 증상이 있거나 합병증 예방 목적이 있을 것, ② 혈류 초음파에서 대복재정맥·소복재정맥·정강정맥·심부대퇴정맥·관통정맥의 역류가 0.5초 이상(대퇴정맥 또는 슬와정맥은 1초 이상) 관찰될 것. 보험사가 진료확인서를 요구하는 경우가 늘었다는 현장 의견도 함께 실렸습니다.

가입 시점의 약관에 따라 적용 범위가 다릅니다. 치료를 결정하기 전에 본인 보험사와 약관으로 보상 여부를 확인하는 것이 순서입니다.

• 진단서 또는 진료확인서 — 초음파 역류 소견(부위·시간)이 적혀 있는지 확인
• 진료비 영수증과 진료비 세부내역서 — 급여·비급여 항목이 나뉘어 표시됨
• 초음파 검사 결과지 — 보험사가 요구하면 제출
• 입·퇴원 확인서 — 당일 입원으로 처리된 경우
• 보험사 청구서와 신분증 사본 — 보험사 앱으로 접수하는 경우 사진 제출로 대체되기도 함

서류 발급에도 비용이 들 수 있습니다. 어떤 서류가 필요한지 보험사에 먼저 묻고, 병원에는 발급 비용과 소요 시간을 함께 확인하면 두 번 걸음을 줄일 수 있습니다.

• 총 비용에 무엇이 포함되는지 — 검사비·시술비·마취·압박스타킹·재진
• 한쪽 다리와 양쪽 다리의 비용이 어떻게 다른지
• 급여로 처리되는 항목과 비급여 항목이 문서로 구분돼 있는지
• 치료 뒤 추적 검사가 있다면 그 비용은 별도인지
• 실손 청구용 서류의 종류와 발급 비용

이 게시판의 후기 가운데 실손 처리 과정을 기록한 글은 아래 「관련 기록」에서 볼 수 있습니다. 후기는 작성자 개인의 경험이며 금액과 조건은 사람마다 다릅니다.